少了牙齿的平价健保法案与移民的关系

趁着联邦最高法院最近在审理平价健保(Affordable Care Act, ACA或欧记健保)的合宪问题，我们今天也来讨论一下这个议题吧。每个新移民到美国后，最头痛的事情就是保险问题。美国医疗费用昂贵，已经是众所皆知的事情了。有个Youtuber之前做了一个影片讨论为什么美国医疗费会这么高。他提到一瓶泰诺在药房通常是17美金，平均一粒大概是8美分。但到了医院以后，一粒就要15美金。他认为会造成这样的原因，在于美国医疗产业私有化，医院和药厂可以自行订价。私有化的好处是，这些医院或是药厂能把收入转去做更多的医学研究或是新药的开发，但却也可能造成贫穷的人无法获得医疗资源。

欧巴马的平价健保就是要解决这个问题。这个保险的本意，是为了让所有人，不分年纪、经济状况、健康情形，都有能力能够负担健康保险。在设立平价健保之前，美国本来就存在公共保险及私人保险(如企业提供的保险)。公共保险包含了为65岁以上老人提供的Medicare计划(红蓝卡)，为收入没有达到一定基础的民众设立的Medicaid (白卡)，以及为儿童设立的Chip计划。既然已经有这么多的保险计划，为什么还需要提供平价健保呢?问题就出在，还有一大群人的雇主没有提供员工保险。他们的的收入高过白卡的门坎，但却没有多余的能力去负担健康保险。

立法之初，欧巴马政府参考了各国的健保情形，包含了台湾的全民健保规定，最后国会在2010年的时候通过了平价健保法。这部法律要求，所有保险公司都必须接受任何投保人纳保，不能因为投保人既有的身体状况如疾病(pre-existing conditions)，而拒绝他们投保。同时也不能针对纳保人年龄以外的因素，去制定不同的收费标准。为了避免健康的人认为反正自己也享受不到健保，而不愿加入，最后导致健保计划里面剩下的都是需要医疗帮助的重症病患，平价健保法要求所有人强制纳保 (individual mandate)。如果不买任何保险的话，在缴税时，报税人将支付$693元或家庭收入的2.5%的罚款。虽然订定了罚款，但法案也允许联邦政府提供医疗补贴(Premium Tax Credit)给收入偏低的家庭，允许它们提前使用税务津贴来降低保费。

不过这个强制纳保的规定，也造成了后续一连串的法律诉讼。反对者认为，国会的这个法案管太多，已经不属于国会的权限范围。此外，国会虽然有征税的权力，但罚款就是罚款，怎么可以偷换概念把它当作税赋。最后联邦最高法院在2012年的时候认定，个人强制条款并没有违宪，平价健保最后得以继续实施下去。然而保险公司也不傻，法案既然要求重病和健康的人都一样的保费，羊毛出在羊身上，保险公司干脆直接提高保险费用，或选择退出市场，不跟你们玩了。

时间转到2017 年，在川普当选总统，且共和党也顺利拿下国会后，共和党通过了减税与就业法案(Tax Cuts and Job Act)，其中就将强制纳保的罚则移除掉，规定从2019年开始，罚款改为0元。既然不罚钱了，为什么我们今天仍然看到联邦最高法院还在审理呢? 因为共和党希望从根本上把欧巴马的平价健保法彻底取消，重新制定新法案。值得一提的是，川普总统上任后曾经多次表示，他要制定比欧巴马的平价健保更好的健保法案，但四年即将过去，川记健保也还没有出现。

经过了8年，平价健保法的违宪问题又重新回到联邦最高法院。不同于2012年时自由派大法官占大多数，许多支持平价健保的人都担心，目前保守派联邦大法官占多数的情形，平价健保法还能继续留着吗? 从昨天的口头辩论后的结果来看，美国的法律专家普遍认为，大法官比较倾向支持保留平价健保。

支持的理由，不是认为这个法案完全没有瑕疵，而是认为原告主张整部法律违宪的理由不够充分。强制纳保的规定的确有可能违宪，但继续讨论「已经没有罚款」的强制纳保规定，究竟还有没有意义呢?此外，大法官普遍也不认同原告主张一个强制纳保规定违宪，整部法律就要废掉的说法。首席大法官John Roberts甚至提出质疑，国会在2017年的时候，只是选择拿掉罚则，但却没有废除整部法律，这不就表示国会有意要保留其他部分吗? 他认为，国会议员当初就是打算把这问题丢到法院来，但事实上，这根本不关法官的事情。

如今，没有罚款的平价健保，其实就跟一般的健康保险一样。它只是一个政府提供的投保平台以及政府在税赋上提供的补贴，让无力负担高价私有保险的人都有机会可以纳保。在2019年，全美已经有将近1140万民众加入平价保险。当然平价保险仍然有他的缺点，目前的保费也确实不是那么平易近人，但当越来越多人习惯这样的消费方式以及税务福利后，恐怕不是哪一个政党说收回就收回的。不论未来哪一个政党执政，他们还是有义务去提供平价健保给有需要的人。

最后，我们来聊聊平价健保跟移民到底有什么关系。自从公共负担规定推出以后，许多人都会问我，我在平价健保提供的Marketplace平台上购买健康保险，会不会有问题? 没有问题的。Marketplace允取绿卡持有人和非移民签证持有人(例如F-1或H-1B及其配偶)，透过它们的平台购买保险。如果你收入比较低，可以获得tax credit来抵销保费，tax credit的部分也同样不属于公共负担的范围。所以大家可以放心申请平价健保。提醒大家，2021年健康保险的投保时间已经在11月1号开始了，有兴趣的朋友一定要在12月15号完成申请喔。